Организация офтальмологической помощи недоношенным детям

...Сегодня большое внимание уделяется диагностике, выделению детей в группу риска по развитию ретинопатии недоношенных, наблюдению за ними непосредственно в перинатальных центрах и отделениях выхаживания недоношенных. Своевременная диагностика и оказание специализированной офтальмологической помощи дают возможность сохранить зрение недоношенным детям.

В группу риска по ретинопатии недоношенных входят дети, рожденные до 34 недель гестационного возраста с массой тела до 2000 г. «Золотой стандарт» в диагностике РН – использование ретинальной педиатрической широкоугольной камеры RET CAM II. С ее помощью проводят верификацию диагноза и архивирование объективных данных об изменениях глазного дна у обследуемых детей; определяют показания к проведению лазеркоагуляции сетчатки.

Лазеркоагуляция сетчатки должна быть выполнена не позднее 72 ч с момента установления диагноза из-за прогрессирующего течения заболевания. Если современная аппаратура для оказания данной помощи отсутствует, офтальмологи вынуждены отправлять детей в центральные институты, имеющие квоты на проведение высокотехнологичной медицинской помощи. Это приводит к потере времени и утяжелению состояния ребенка.

C 2001 г. на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области – детской клинической больницы восстановительного лечения «Научно-практический центр “Бонум”» функционирует Областной офтальмологический центр для детей с ретинопатией недоношенных.

На первом этапе формирования взаимоотношений между лечебными учреждениями, оказывающими помощь недоношенным детям, был отработан алгоритм диагностики, лечения пациентов и формирования диспансерной группы на базе многопрофильного лечебного учреждения НПЦ «Бонум» (рис. 1).

В центре была разработана и внедрена организационная модель оказания офтальмологической помощи детям, входящим в группу риска по ретинопатии недоношенных (рис. 2). В данной модели определены потоки пациентов, элементы управления, механизмы реализации и конечный результат.

Недоношенные дети проходят длительный реабилитационный период в отделениях выхаживания, поэтому постоянный офтальмологический мониторинг должен осуществляться непосредственно в перинатальных центрах.

Тесная взаимосвязь врачей разных специальностей (реаниматологов, неонатологов, офтальмологов), внедрение в отделениях выхаживания недоношенных компьютерной программы «Система поддержки прогнозирования степени риска развития ретинопатии недоношенных Gim RN» (разработана специалистами центра «Бонум») позволили уже на доклиническом этапе распределить детей по группам риска развития РН.

В Областном центре РН (далее – ОЦРН) был внедрен дифференцированный подход при наблюдении за пациентами из группы риска и за детьми с реализованной ретинопатией недоношенных (рис. 3 и 4).

Наблюдение за детьми из группы риска (без развития ретинопатии недоношенных, с регрессом) проводится с момента обращения в центр до достижения возраста одного года. Дети проходят комплексное офтальмологическое обследование и получают консультации смежных специалистов. Все данные пациента архивируют и анализируют с помощью специализированной базы данных.

Дети с тяжелым течением РН (IV и V ст.) проходят хирургическое лечение. Из-за тяжести их состояния, высокой вероятности неблагоприятных исходов в комплексной реабилитации таких детей необходимо предусматривать социально-педагогическую и психологическую поддержку. Социально-психологическое сопровождение позволяет снизить напряженность ситуации в семье, мобилизовать родителей на борьбу с болезнью.

Мы информируем родителей о состоянии ребенка, о вариантах его лечения и реабилитации. Взаимодействуя с родителями, медики, психологи и социальные работники вовлекают их в процесс лечения. Проводится междисциплинарный консилиум для определения и коррекции индивидуальной реабилитационной программы, зависящей от возраста пациента (рис. 4)…

Важно! Частота выявления РН среди детей группы риска остается стабильной и на протяжении последних пяти лет составляет 29%

Как уже было отмечено, ретинопатия недоношенных быстро прогрессирует, поэтому важны своевременная диагностика и лечение. Нами организован активный скрининг детей из группы риска по ретинопатии недоношенных. Ежегодно до 90% таких детей осматривают и ставят на учет в срок до 3 мес.

Так, в 2011–2012 гг. была выявлена пороговая РН и проведена лазеркоагуляция сетчатки у 65–70% детей, находившихся в отделениях выхаживания недоношенных. Эффективность данного лечения составляет 100% при ретинопатии недоношенных с минимальной сосудистой активностью и 86% – при задних агрессивных формах РН…

В последние пять лет сокращается доля детей, достигших пороговой стадии РН. Так, в 2008 г. 23% детей было проведено лазерное лечение; в 2012 г. лазеркоагуляцию провели у 49 детей из 321 (15%). В то же время доля пациентов с тяжелыми вариантами течения РН увеличилась с 30% в 2005 г. до 80% в 2012 г.

Несмотря на рост тяжелых форм заболевания, показатель инвалидности имеет стойкую тенденцию к снижению.

С 2003 по 2012 г. уровень инвалидности снизился с 34,8 до 1,6 (рис. 5). Это свидетельствует о правильной организации скрининга недоношенных, о своевременной диагностике и правильном лечении детей с прогрессирующими формами заболевания...